Effektiv smertebehandling er meget mere end medicin

Smerte er den hyppigste årsag til, at folk opsøger læge. En ny guide giver en oversigt over, hvilke farmakologiske, psykologiske, kirurgiske og integrative behandlinger, man med fordel kan benytte over for de ca. 20 procent af befolkningen, der lider af kronisk smerte. Som noget nyt er der særligt fokus på, hvor stærk evidensen af behandlingerne er.

FOTO: Adobe Stock

Professor og dr. med Lene Vase fra Psykologisk Institut, Aarhus BSS på Aarhus Universitet er en af de forskere, der har arbejdet med at finde frem til, hvordan kronisk smerte og smertebehandling ser ud i 2020 ’erne – en slags guideline til læger, som ikke er smertespecialister.

”Der har længe været enighed om, hvordan man tester effekten af farmakologiske behandlinger, men inden for de senere år, er der kommet større opmærksomhed omkring, hvilke kontrolgrupper der er nødvendige for at kunne udtale sig om effekten af fx psykoterapi, alternativ behandling, operationer og dybe hjernestimuleringer,” fortæller professor Lene Vase.

Den viden har stor betydning for valget af behandlingsmetoder i et behandlingssystem, hvor der - bevidst eller ubevidst - prioriteres mellem forskellige omkostningsfulde behandlingsmetoder.

Lene Vase har sammen med to medicinske kolleger, Steven P. Cohen og Michael Hooten, fra henholdsvis John Hopkins School of Medicine og Mayo School of Medicine i USA, netop fået publiceret en videnskabelig artikel herom i det anerkendte medicinske tidsskrift The Lancet.

  

"Smerte er individuel. Man kan ikke objektivt måle om folk har smerter eller ej – der er ikke altid neurobiologiske fund, og derfor må man tage folks beskrivelser for gode varer. Derfor er det heller ikke den samme behandling, som virker på alle,"

 

Lene Vase, professor, Psykologisk Institut, Aarhus BSS


Behandling af kroniske smerter

Behandling af kroniske smerter skal først og fremmest være rettet mod den enkelte patient, hvis den skal lykkes. Og hermed menes, at der ikke altid er en fast formel for, hvordan man hjælper kroniske smertepatienter.

”Smerte er individuel. Man kan ikke objektivt måle om folk har smerter eller ej – der er ikke altid neurobiologiske fund, og derfor må man tage folks beskrivelser for gode varer. Derfor er det heller ikke den samme behandling, som virker på alle,” fortæller Lene Vase.

I dag findes der en række interdisciplinære behandlingsmetoder, som kan hjælpe den, der har smerter og her har Lene Vase bidraget med ny viden. Hun arbejder blandt andet med placebo-effekter og har haft fokus på, hvad man skal tænke på, når man evidenstester behandlinger, altså går videnskabeligt til værks.

   

Stærke smertestillende midler er ikke altid svaret

Det er meget komplekst at hjælpe en kronisk smertepatient, og det er ikke det samme, der hjælper alle. For eksempel kan alene forventningen om behandling bidrage til behandlingseffekten.

Et af problemerne ved smertebehandling i dag er, at mange som udgangspunkt kun får farmakologisk behandling, på trods af at det ikke smertedækker alle. Særligt i USA har der været problemer med udskrivning af stærkt smertestillende medicin, som f.eks. opioider, hvor ca. 6% af disse patienter vil forblive på denne medicin med risiko for misbrug eller afhængighed. Derudover giver langvarig brug af de stærke smertestillende midler risiko for søvnapnø, knogleskørhed, lavere fertilitet og sexuelle problemer samt blodprop i hjertet.

Der er mange andre muligheder for at smertedække den enkelte. Motion spiller en stor rolle samt gode søvnvaner. Nogle har også god effekt af alternativ behandling, akupunktur, kostterapi, samtale eller musik. En anden, meget anvendt behandling er kognitiv adfærdsterapi, der har fokus på at ændre patientens egne tanker om sin smerte. Målet er at give patienten en bedre livskvalitet, hvilket er komplekst, men i mange tilfælde er mere realistisk end at gøre dem helt smertefrie.

Kontrolgrupper og test af effekten af behandlinger er vigtige i forhold til at finde ud af, hvilken behandling, der virker, om den virker godt nok og hvorfor. Og på dette område er Lene Vase ekspert.

   

Test af om behandling virker er ikke så nemt

Normalt tester man nye farmakologiske medikamenter op imod en inaktiv placebo (f.eks. en kalktablet), og nye præparater skal altid vise, at de har en signifikant bedre effekt end placebo for at komme på markedet. Det krav stiller man ikke til ikke-farmakologiske behandlinger, så som operationer, alternative behandlinger mv. Her starter man ofte blot med at benytte behandlingerne, og hvis det viser sig, at patienterne får det bedre, går man måske videre og tester det op i mod ingen behandling. Men da de fleste indgreb på kort sigt er bedre end ingen behandling, er det her let at vise en effekt.

Hvis man skal finde ud af, om en behandling er bedre end placebo, så man ved, at det ikke blot er folks forventning om at få en behandling, der giver behandlingseffekten, så er det ikke så simpelt – man skal udvikle et indgreb, der ligner det, man tester, men uden den formodede aktive ingrediens. De senere år er der kommet strengere krav til, at operationer, dybdehjernestimulering og psykologisk intervention skal vise en effekt i forhold til relevant matchede kontrolgrupper.

  

Placebo handler ikke om at snyde patienten

Placeboeffekter har vist sig at have en stor betydning. Ikke kun som kontrol ved test af nye behandlingsformer, men i ligeså høj grad ved, at de netop viser, i hvor stort et omfang patienternes forventninger bidrager til det samlede udbytte af behandlinger.

Placeboeffekter har historisk set haft en lidt negativ klang, fordi man har omtalt placebo som at 'snyde' folk til at tro, at de bliver raske, selv om de kun har fået en kalktablet. I dag ved man dog så meget omkring de faktorer, der fører til en effekt af placebo, at man kan udnytte det aktivt og etisk forsvarligt i behandlingen. Essensen i placeboeffekter er, at patientens oplevelse af behandlingsforløb kan bidrage til et ekstra udbytte.

Eller sagt på en anden måde: Patienters oplevelse af en konkret behandling kan enten være en medspiller, som øger effekten af behandlingen, eller en modspiller, der forhindrer behandlingen i at virke optimalt. ”Når man nævner ordet placebo, så tror de fleste, at placebo handler om at give inaktiv medicin, og om at lyve for patienten. Men det er slet ikke det, det handler om. I en moderne forståelse er placeboeffekter relateret til konteksten og forventning og behandlere og patienter kan selv være med til at påvirke dette. Samtidig med, at patienterne får aktiv medicin,” siger Lene Vase og fortsætter:

”Når man på den måde har fundet frem til at psyken spiller sammen med forskellige neurobiologiske processer, så betyder det også, at vi både som samfund og enkeltpersoner fremover kan blive bedre til at tilrettelægge behandlingsforløb, så både patient og samfund får det størst mulige udbytte.”

”Udgifterne til smertebehandling er også meget store, og hvis der skal ske en ændring på området, er det nødvendigt i højere grad at se på en mere personaliseret behandling, som samtidig går mere interdisciplinært til værks”, siger Lene Vase.

  

Kilder 

  1. Chronic Pain: An Update on Burden, Best Practices and Recent Advances, Stephen P. Cohen, Lene Vase, Michael Hooten. 

Faktaboks :

Smerte defineres som ”en ubehagelig sensorisk og følelsesmæssig oplevelse forbundet med, eller som ligner den forbundet med,  faktisk eller potentiel vævsskade” 

Smerte inddeles i tre typer:    

  1. Nociceptive smerter: Ved beskadigelse af led, væv, muskler og knogler (kaldes nociceptive smerter efter de nerveender – nociceptorer – som registrerer vævsbeskadigelsen.)
  2. Neuropatiske smerter/nervesmerter (smerter pga. sygdom eller skade på nerverne, hjernen eller rygmarven). 
  3. Sensibiliteringstilstande eller nociplastiske smerter, som de også kaldes, er smerter, der tilsyneladende ikke skyldes forudgående skade på kroppen. De opstår fx ved fibromyalgi eller piskesmæld, vulvudyni mm.